가스사용 폐지신청서

관리번호 :

신 청 인

① 상  호 (명  칭)

② 연 락 처

③ 성  명 (대표자)

④ 사업자번호

⑤ 소    재    지

⑥ 주  택  구  분

□ 단독     □ 다세대     □ APT     □ 근린생활시설

□ 주상복합 □ 업무빌딩   □ 학 교    □ 관공서

□ 산업체   □ 아파트형공장  □ 기  타(              )

신청내용

⑦ 폐 지 예 정 일

⑧ 폐  지  사  유

□ 재건축   □ 기  타 (                  )

⑨ 폐지계량기 수량

⑩ 철 거 예 정 일

가스계량기

교체비용 환급 안내

대상 : 10등급 이상 계량기 폐지 시 사용자가 부담한

계량기 교체비용

(첨부서류 : 환급신청서, 사업자 등록증 사본, 통장 사본)

보증금 환급 안내

대상 : 보증금 및 보증보험증권 등 가입세대

· 보증금 : 환급신청서, 사업자등록증 사본, 통장 사본

· 보증보험증권 : 해당팀 이행완료 승인요청후 보험사 환급 신청

· 기타 : 보증(지급보증 등) 관련 해당팀 확인/신청

가스계량기 폐지신청을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의[신청인 작성용]

귀뚜라미에너지는 계량기 폐지신청을 위하여 아래와 같이 개인정보 수집·이용하고 있습니다.

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

수집항목	수집 및 이용 목적	보유기간
상호, 연락처, 성명, 사업자등록번호, 주소	가스계량기 폐지신청 관련 업무	폐지업무 처리 완료 후 3년 (단, 관계법령 규정이 있는 경우 그에 따름)

※ 신청인은 상기‘개인정보 수집 및 이용 동의’를 거절할 수 있으며, 이 경우 ㈜귀뚜라미에너지와 계량기 폐지관련

업무에  제한을  받을 수 있음을 알려드립니다.

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하시는데 동의하십니까?               □ 동의함         □ 동의하지 않음

년      월     일      신청인     성명               (서명 또는 인)

공급규정 제28조 제3항의 규정에 의하여 가스 사용시설의 폐지를 위와 같이 신청합니다.

년      월     일      신청인     성명               (서명 또는 인)